Причины и механизм переломов конечностей. Переломы костей конечностей - одна из самых частых травм. Чаще других бывают переломы в области лучезапястного сустава (так называемые переломы луча в типичном месте), переломы лодыжек в области голеностопного сустава, переломы плечевой кости в области плечевого сустава -переломы шейки плеча. Все они чаще возникают при бытовых нетяжелых травмах. При автокатастрофах, железнодорожных авариях, при падении с высоты повреждения, как правило, бывают более тяжелыми - это переломы таза, позвоночника, костей голени, бедра, костей верхней конечности. Всегда надо помнить, что в подобных обстоятельствах у пострадавших может быть одновременно несколько переломов в разных местах в сочетании с повреждением внутренних органов. Так, при ударе бедра бампером автомобиля возникают открытый перелом костей голени (в месте удара) и закрытый перелом бедра - от удара капотом машины. При последующем падении пострадавшего на асфальт возможна травма головы. В случае падения с большой высоты и приземления на ноги возникают симметричные тяжелые переломы костей ног наряду с переломами позвоночника и тяжелой травмой внутренних органов и чаще всего головного мозга. При столкновении на большой скорости с другим автомобилем или вообще с препятствием у водителя могут травмироваться сразу несколько областей тела, причем переломы костей конечностей бывают далеко не самым тяжелым компонентом этого полифокального повреждения: во время удара грудью о руль возможен множественный двусторонний перелом ребер, вдавление приборного щитка и мотора приводит к травме органов живота и перелому таза. При железнодорожных или трамвайных травмах, т. е. при попадании конечности под колесо, возможны грубые размножения берда, голени или плеча вплоть до отрыва конечности.
Виды переломов конечностей. Если после травмы и возникновения перелома кожные покровы остались целыми, говорят о закрытом переломе. При повреждении кожи, т. е. при наличии в зоне перелома раны, что может произойти под действием травмирующего агента извне, а также изнутри (острые отломки кости), говорят об открытом переломе. Открытые переломы намного опаснее закрытых. При них потеря крови значительно больше, имеются входные ворота для инфекции, боль значительно сильнее, да и сам вид раны, в которой нередко видны сломанные кости, пугает пострадавшего.
При обследовании необходимо помнить, что возможно одновременное повреждение кости и крупного кровеносного сосуда в зоне перелома. Сосудистые травмы могут быть как при открытых, так и при закрытых переломах, и в таких случаях от быстроты оперативного лечения, а следовательно, от скорости транспортировки зависит очень многое.
Основные правила и тактика первой помощи. Следует помнить следующее:
1) все действия должны быть спокойными, но быстрыми, четкими и целесообразными, а произносимые слова - лаконичными;
2) от правильной организации помощи зависит окончательный успех;
3) главной и первой задачей является оценка общего состояния пострадавшего, т. е. с самого начала необходимо выяснить, находится ли он в сознании, имеются ли тяжелый шок, потеря крови или симптомы нарушения дыхания.От наличия или отсутствия этих угрожающих для жизни состояний зависят все дальнейшие действия.
Последовательность мероприятий по оказанию первой помощи следующая:
1) быстрая ориентировка в тяжести состояния пострадавшего, установление и незамедлительное лечение жизненно опасных состояний (нарушения дыхания, работы сердца и т. д.);
2) при массовых травмах, что бывает при крупных авариях, при землетрясении,- ориентировка в числе пострадавших, тяжести повреждений, решение вопроса об очередности оказания первой помощи и эвакуации;
3) диагностика травмы, в частности переломов;
4) обезболивание;
5) шинирование;
6) трансфузионная терапия;
7) транспортировка в медицинское учреждение, инфузионная терапия;
8) ретроспективный анализ, выявление тактических и технических ошибок.
Признаки переломов. После оценки общего состояния пострадавшего, его сознания, дыхания и пульса приступают к выявлению возможных переломов.
При сохраненном сознании и общем нетяжелом состоянии пострадавший, как правило, сам указывает на очаг резкой, усиливающейся при движении боли, которой, как правило, сопровождается перелом. Вторым важным симптомом перелома является нарушение функции поврежденной конечности. Много данных дает осмотр. Деформации - искривление, перегиб конечности там, где их не должно быть,- свидетельствует о переломе кости. Неестественное положение всей конечности чаще всего бывает связано с вывихом в плечевом или тазобедренном суставе. Наличие отека в области сустава говорит о возможности внутрисуставного перелома. Быстро нарастающий (в течение первых 5-10 мин после травмы) отек части конечности может быть при повреждении крупного кровеносного сосуда. Для этой травмы характерны сильные распирающие боли в области перелома, побледнение всей конечности по направлению к периферии от места травмы.
При вывихах в крупных суставах можно отметить пружинящее сопротивление конечности при попытке изменить ее ненормальное положение.
Важно помнить, что все манипуляции при переломе сопровождаются сильной болевой реакцией, которая может привести к обмороку, коллапсу или даже шоку. Поэтому ощупывание конечности для определения перелома производят только при неясных случаях, т. е. когда при опросе и осмотре пострадавшего нельзя с уверенностью сделать заключение о переломе. При очень осторожном ощупывании в случае перелома можно определить так называемую патологическую, т. е. не существующую в норме, подвижность на участке конечности. Если, кроме этого, ощущается хруст от трения отломков между собой (специально его вызывать нельзя!), диагноз перелома становится очевидным.
При наличии открытого перелома важно быстро определить, есть ли кровотечение из раны. Лужа крови на асфальте, одежда, обильно пропитанная кровью, свидетельствуют о наличии опасного для жизни кровотечения.
После обнаружения у пострадавшего перелома или переломов решается следующая важнейшая задача - оценка степени опасности выявленной травмы. Это крайне важно, особенно при массовых травмах. От правильной оценки опасности травмы с точки зрения развития шока у пострадавших зависит правильность организации всей последующей помощи, а нередко и ее конечный эффект.
Самыми опасными травмами конечностей являются тяжелые размозжения и отрывы крупных сегментов - бедра, голени или плеча, переломы в совокупности с повреждением крупных сосудов, открытые переломы с наличием большой кровоточащей раны. Закрытые переломы крупных костей менее опасны, а переломы в периферических областях конечностей - в области кисти или стопы - редко вызывают шок. Травматическому шоку более подвержены дети и лица пожилого возраста.
Организация первой помощи. После быстрой ориентировки в происшедшем приступают к оказанию первой помощи. Она всегда начинается с попытки прекратить действие травмирующего агента (подъем сдавливающей ногу плиты, откатка автомашины и т. д.). Оценка общего состояния пострадавшего, как мы уже говорили, является первоочередной задачей. Отсутствие реакции на окрик свидетельствует о бессознательном состоянии, резкая бледность, тихий голос, слабый пульс или его отсутствие - о возможности шока. Таким лицам нужно оказать помощь в первую очередь.
Еще раз напомним, что при массовых травмах незамедлительной помощи требуют лица, находящиеся в бессознательном состоянии, в состоянии шока, с явлениями массивной потери крови. Кроме того, в подобных ситуациях нельзя медлить с оказанием помощи травмированным детям и пожилым людям,
На месте происшествия нередко оказывается сразу несколько свидетелей. Медицинский работник становится «командиром» этого случайного коллектива. Если пострадавший находится в каком-либо неудобном для осмотра и оказания помощи месте (кабина машины, кювет и т. д.), его осторожно переносят и укладывают на ровную поверхность. Это лучше делать 3-4 лицам во избежание сгибания у пострадавшего туловища или конечностей. При явной деформации конечности ее при перекладывании поручают поддерживать отдельному человеку.
Особые трудности возникают при внутриавтомобильной травме, когда приходится извлекать пострадавшего из деформированного автомобиля. При этом нельзя применять силовые приемы - вытягивать, дергать, сгибать конечности.
В извлечении пострадавшего из автомашины должны участвовать 3-4 человека (оптимальное число). Еще один готовит жесткие носилки. В зимнее время пострадавшего необходимо укутать. Находясь около него, нельзя пользоваться открытым огнем, например спичками: одежда пострадавшего может быть пропитана бензином.
Лишь после извлечения и укладывания на жесткие носилки, на импровизированный щит или на землю можно приступить к исследованию пострадавшего - выявлению возможных травм и оказанию помощи. Лучше переоценить тяжесть травмированного, лучше заподозрить перелом там, где его нет, тогда как недооценка тяжести пострадавшего, «просмотр» переломов чреваты опасностью развития шока во время транспортировки.
Очень важная задача - наложение кровоостанавливающего жгута при обширных ранах и открытых переломах. Его надо накладывать только при наличии артериального кровотечения (фонтанирующее истечение крови). При венозном кровотечении показана давящая кровоостанавливающая повязка. К жгуту обязательно прикрепляют бирку с указанием числа и времени (с точностью до минут!) его наложения. Летом жгут может лежать до 1 ч, зимой - до 1.5-2 ч.
Обезболивание, трансфузионная терапия. Вопрос о виде обезболивания на месте происшествия и в машине скорой помощи решают в зависимости от 2 факторов: локализации травмы и тяжести состояния пострадавшего.
Как мы уже говорили, после быстрой ориентировки в состоянии больного необходимо произвести первичную диагностику. Для этого прежде всего исключают (или диагностируют) травму жизненно важных органов - головного мозга, органов грудной и брюшной полостей. При наличии этих травм, сопровождающихся, как правило, общим тяжелым состоянием, инъекционные методы обезболивания не применяются. Общая установка в таких ситуациях - быстрейшая транспортировка для оказания хирургической помощи. Поэтому уже в ходе транспортировки проводят ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в отношении 1:1 (только при отсутствии возбуждения после первых вдохов смеси). Введение промедола, морфия, ГОМК или других анальгетиков недопустимо, так как они «затушевывают» клиническую картину травмы внутренних органов и нередко угнетают дыхание.
При травме конечностей и отсутствии повреждения внутренних органов фельдшер проводит местную анестезию в зоне перелома (переломов). Для этого в машине или сумке должны быть шприцы в стерильных укладках и ампулированный 0,5% раствор новокаина по 5 или 10 мл. При этом важно помнить, что при среднетяжелом и тяжелом шоке (АД ниже 80 мм рт. ст.) общее количество новокаина должно быть вдвое меньше, чем обычно. То же правило - при обезболивании пострадавших пожилого возраста.
Для проведения местной анестезии в области перелома осторожно (!) срезают одежду или делают в ней окно. Строго соблюдают правила асептики - руки медика и кожа больного обрабатываются спиртом или йодом (или и тем и другим). Следят за асептикой при манипуляции со шприцем, иглой и ампулами. Нам пришлось, к сожалению, не раз наблюдать глубокие нагноения в зоне перелома после местной анестезии, проводимой в машине, скорой помощи. При отсутствии условий для правильного проведения анестезии ее делать нельзя.
В область перелома голени, бедра, плеча или предплечья обычно вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. Уровень для его введения - зону перелома - находят по наибольшей болезненности при осторожной (!) пальпации, а также по виду деформации, но без вызывания патологической подвижности. При медленном введении новокаина конец иглы продвигают до кости; обнаружение в шприце крови при протягивании поршня свидетельствует о близости перелома. Весь раствор сравнительно медленно (10- 15 с) вводят в ткани. При струйном поступлении крови в шприц (во время потягивания шприца) можно заподозрить попадание иглы в крупный кровеносный сосуд; введение новокаина в него недопустимо, так как это может вызвать тяжелый коллапс. В таком случае направление иглы меняют.
При наличии нескольких крупных переломов их обезболивают по очереди, но общий объем 0,5% раствора новокаина не должен превышать 40- 50 мл. Для общего обезболивания при отсутствии шока используют однократное введение промедола, анальгина. После проведения анестезии приступают к шинированию переломов.
Иммобилизация. Цель иммобилизации - уменьшить подвижность отломков в области перелома. При хорошо наложенной шине мягкие ткани перестают травмироваться острыми костными отломками, кровотечение из поврежденных сосудов уменьшается. Все это является очень важной профилактикой, шока. И наоборот, нам приходилось наблюдать пострадавших, доставленных на попутном транспорте без иммобилизации. Даже при травмах средней тяжести у них нередко развивалась картина тяжелого шока. При этом нельзя думать, что короткое расстояние до больницы делает иммобилизацию ненужной. Это грубая ошибка! Люди по-разному реагируют на боль, и иному человеку достаточно 2-3 мин сильной боли для развития обморока или коллапса.
Как правило, для иммобилизации используют стандартные, выпускаемые промышленностью проволочные лестничные шины Крамера, которые сгибаются и моделируются по рельефу конечности. Кроме того, выпускаются шины из пластмассы, армированной проволокой, из фанеры с шарнирным соединением, а также деревянные шины для переломов бедра - шины Дитерихса.
При отсутствии стандартных используют импровизированные шины, а если нет и их, то при переломе костей руки последнюю прибинтовывают или подвязывают к туловищу, а поврежденную ногу фиксируют к неповрежденной. Для иммобилизации перелома кости между 2 суставами последние должны быть обездвижены. Так, при переломе костей голени шины должны фиксировать стопу (так будет обездвижен голеностопный сустав) и голень и обязательно доходить до верхней трети бедра, обездвиживая коленный сустав.
При переломе бедра существует отступление от этого правила - фиксируют 3 сустава. При переломах плеча также фиксируют 3 сустава - лучезапястный, локтевой и плечевой. При подозрении на наличие внутрисуставного перелома фиксируют оба сегмента - выше и ниже пораженного сустава.
Особой осторожности и четкости требует шинирование открытых переломов. Над имеющейся раной в одежде вырезают окно, йодом обрабатывают кожу вокруг раны и накладывают на нее стерильную повязку. При наличии костных отломков, торчащих из раны, ни в коем случае нельзя исправлять положение конечности с целью погружения отломков в рану - при этом происходит дополнительное инфицирование раны и усиливается кровотечение из нее.
При фиксации к конечности шина не должна давить на костные выступы, поэтому в таких местах между шиной и телом нужно проложить куски ваты или какой-либо материи. Лучше, когда вся шина покрыта мягкой материей или ватой и забинтована. Только после приведения шин в готовность приступают к иммобилизации.
Для шинирования переломов плеча или предплечья шину надо предварительно согнуть, т. е. приспособить для наложения на согнутую в локтевом суставе руку. С точки зрения пластичности для перелома плеча лучше всего подходит лестничная шина длиной около 100 см. Ее сгибают так, чтобы шина начиналась от противоположной перелому лопатки, проходила поверх задней поверхности плечевого сустава на стороне перелома, затем - по задней поверхности сломанного плеча, локтевого сустава и предплечья, согнутого под углом 90°, вплоть до кисти. Па пострадавшем подгонять шину нельзя. Для этого можно использовать здорового примерно сходной комплекции. После наложения шины ее прибинтовывают или привязывают к руке отдельными завязками начиная с кисти.
Бинтование шины к руке доводят до уровня локтевого сустава, а затем шину с рукой просто прибинтовывают к грудной клетке. Попытки довести бинтование шины к руке до плечевого сустава неизбежно вызовет у пострадавшего боль при отведении руки от туловища.
При фиксации шины бинт должен ложиться без перетяжек; его можно перекручивать только над шиной. Это делают, чтобы не вызвать сдавления тканей в зоне перелома и увеличения посттравматического отека. Предплечье пораженной руки после шинирования укладывают на косынку. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы плеча.
При переломах предплечья руку также фиксируют согнутой под прямым углом в локтевом суставе. Шину располагают по задней поверхности плеча и предплечья с захватом кисти.
При наличии коротких шин их можно положить по ладонной и тыльной сторонам предплечья и плотно (но без сдавления!) фиксировать к руке. Локтевой сустав остается вынужденно свободным, поэтому, после того как руку уложили на косынку, ее прибинтовывают к туловищу. Так же поступают, если из-за коротких шин иммобилизация перелома плеча явно недостаточна.
При переломе в лучезапястном суставе, при травмах кисти руки фиксируют к шине, проходящей по ладонной стороне предплечья от локтевого сустава, по ладони и выступающей немного за пальцы. Ширина шины 8- 10 см. Между ладонью и шиной размещают сложенную в виде кома вату так, чтобы пальцы находились в полусогнутом положении. При фиксации шины надо оставлять свободными для наблюдения кончики пальцев. Данное правило актуально и для других видов переломов конечностей. По цвету и температуре свободных от повязки пальцев можно вовремя распознать грозные симптомы нарушения кровообращения в конечности (пальцы становятся холодными, синюшными, нечувствительными к прикосновению или уколу). При переломах бедра накладывают минимум 2 прочные шины (или шину Дитерихса) - по внутренней и наружной сторонам ноги. Обе начинаются от пятки, наружная доходит до подмышки, внутренняя - до паха. Для фиксации шин редко применяют бинтование, менее болезненно использование завязок. Их должно быть не менее 8-10 на следующих уровнях: область стопы (здесь в виде исключения лучше воспользоваться бинтами), голеностопный сустав, середина голени, коленный сустав, середина бедра, паховая область, т. е. верхняя треть бедра, область таза, пояса и грудной клетки - здесь до 2 завязок. Узлы от завязок располагаются на поверхности шин. Практически само наложение шин проводят так: пострадавший лежит на спине; 5 приготовленных завязок подводят концами под коленный сустав и осторожно распределяют от конечности на указанных выше уровнях. Затем прикладывают защищенные чем-либо мягким шины (мягкие прослойки можно приложить к телу и предварительно). Один человек придерживает шины, второй завязывает завязки и бинтует стопу.
Внутрисуставные переломы в коленном суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы бедра.
При переломах в верхней трети голени принцип наложения шин такой же, как и при переломах бедра. Остальные переломы голени, переломы лодыжек, костей стопы иммобилизуют задней или боковыми шинами от пальцев до верхней трети бедра. Конечно, в этих случаях, как и. при всех других переломах, обувь и одежду не снимают.
При вывихах в суставах (чаще всего встречается вывих в плечевом суставе) нельзя пытаться придать конечности правильное положение для желаемого устранения вывиха. Это, во-первых, вызывает резкую боль, а во-вторых, крайне опасно, так как одновременно с вывихом может иметь место внутрисуставной перелом и при попытке вправить вывих отломки смещаются, травмируя окружающие ткани. При вывихах в суставах необходимо накладывать шины в таком положении конечности, которое она имеет при осмотре.
Применение современных шин значительно упрощает иммобилизацию и повышает ее надежность.
Ошибки при наложении шин следующие:
- применение слишком коротких шин, в результате чего не достигается полной иммобилизации;
- наложение шин без мягких прокладок, что может приводить к пролежням;
- недостаточная или чрезмерно тугая фиксация шин к поврежденной конечности;
- недостаточное утепление конечности в зимнее время.
Транспортировка, инфузионная терапия. Пострадавшего с переломом надо эвакуировать в близлежащее медицинское учреждение для оказания специализированной медицинской помощи. При нетяжелых переломах руки - травмах кисти, переломах в лучезапястном суставе - пострадавшего можно перевозить в сидячем положении. При переломах предплечья, плеча, костей нижней конечности необходимо перевозка в положении лежа на жестких носилках.
При массовых травмах в первую очередь эвакуируются пострадавшие с наложенным жгутом, с тяжелыми множественными травмами, с открытыми переломами, а также дети и пожилые люди. При недостатке транспортных средств некоторых лиц с легкими переломами руки допустимо отправлять «своим ходом». Лежачих пострадавших надо укладывать в транспорт не очень тесно, но и не свободно: это важно при езде по неровной дороге.
При травмах конечностей (особенно при открытых переломах) и наличии шока в машине скорой помощи показано внутривенное введение плазмозаменителей - полиглюкина, гемодеза, лактасола и т. д. Переливание проводят во время транспортировки. Общая доза раствора от 400 до 800 мл.
