Форма выпуска, состав и упаковка
Таблетки двух видов. Таблетки эналаприла (большего размера, белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с риской) - 5 шт. в блистере. 1 таб. эналаприла малеат 10 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, магния карбонат, желатин, кросповидон, магния стеарат.
Таблетки индапамида (меньшего размера, покрытые оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые) - 5 шт. в блистере. 1 таб. индапамид 2.5 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К30, кросповидон, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, тальк, гипромеллоза, макрогол 6000, титана диоксид. Энзикс Дуо Таблетки двух видов.
Таблетки эналаприла (большего размера, белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с риской) - 10 шт. в блистере. 1 таб. эналаприла малеат 10 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, магния карбонат, желатин, кросповидон, магния стеарат.
Таблетки индапамида (меньшего размера, покрытые оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые) - 5 шт. в блистере. 1 таб. индапамид 2.5 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К30, кросповидон, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, тальк, гипромеллоза, макрогол 6000, титана диоксид. Энзикс Дуо Форте Таблетки двух видов.
Таблетки эналаприла (большего размера, белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с риской) - 10 шт. в блистере. 1 таб. эналаприла малеат 20 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, магния карбонат, желатин, кросповидон, магния стеарат.
Таблетки индапамида (меньшего размера, покрытые оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые) - 5 шт. в блистере. 1 таб. индапамид 2.5 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К30, кросповидон, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, тальк, гипромеллоза, макрогол 6000, титана диоксид.
Клинико-фармакологическая группа: Антигипертензивный препарат.
Фармакологическое действие
Антигипертензивный препарат, содержащий два лекарственных средства в одной упаковке: ингибитор АПФ - эналаприл и диуретик - индапамид.
Эналаприл - ингибитор АПФ. Фармакологической активностью обладает метаболит эналаприла - эналаприлат. Подавляет образование ангиотензина II из ангиотензина I, что приводит к снижению содержания альдостерона. При этом понижается ОПСС, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Эналаприл расширяет артерии в большей степени, чем вены (при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается), уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез простагландина. Антигипертензивный эффект более выражен при высоком уровне ренина плазмы, чем при нормальном или сниженном его уровне. Эналаприл усиливает коронарный и почечный кровоток.
Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного давления. На фоне длительного применения эналаприла уменьшается гипертрофия миокарда левого желудочка и миоцитов стенок артерий резистивного типа, что предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Эналаприл улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Обладает некоторым диуретическим эффектом. Действие эналаприла наступает через 1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч.
Индапамид - тиазидоподобный диуретик с умеренным по силе и длительным действием. Обладает умеренным салуретическим и диуретическим эффектами, которые связаны с блокадой реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода, и в меньшей степени ионов калия в проксимальных канальцах и кортикальном сегменте дистального канальца нефрона. Снижает тонус гладкой мускулатуры артерий, уменьшает ОПСС за счет снижения реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II; увеличения синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью; угнетения тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка.
В терапевтических дозах не влияет на липидный и углеводный обмен (в т.ч. у больных с сопутствующим сахарным диабетом). Антигипертензивный эффект индапамида развивается в конце первой/начале второй недели при постоянном приеме препарата. После однократного приема антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Одновременное применение эналаприла и индапамида приводит к усилению антигипертензивного эффекта эналаприла.
Фармакокинетика
Эналаприл
Всасывание
После приема внутрь около 60% абсорбируется в ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание эналаприла. Cmax эналаприла в плазме крови достигается через 1-2 ч, эналаприлата - через 3-4 ч. Биодоступность препарата - 40%.
Распределение
Связывание с белками плазмы крови для эналаприлата составляет 50-60%. Эналаприлат легко проходит через гистогематические барьеры, исключая гематоэнцефалический, небольшое количество проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.
Метаболизм
Эналаприл быстро и полностью гидролизуется в печени с образованием активного метаболита - эналаприлата, который является более активным ингибитором АПФ, чем эналаприл.
Выведение
T1/2 эналаприлата - около 11 ч. Выводится c мочой 60% (20% - в виде эналаприла и 40% - в виде эналаприлата), с калом - 33% (6%- в виде эналаприла и 27% - в виде эналаприлата).
Фармакокинетика в особых клинических случаях
При хронической почечной недостаточности кумуляция эналаприла наступает при снижении фильтрации менее 10 мл/мин. Эналаприл удаляется при гемодиализе (скорость 62 мл/мин) и перитонеальном диализе. Индапамид
Всасывание
После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Прием пищи несколько замедляет скорость абсорбции, но не влияет на ее полноту. Cmax достигается через 1-2 ч после приема внутрь. Биодоступность высокая (93%).
Распределение
Css устанавливается через 7 дней регулярного приема. Связывается с белками плазмы крови на 79%. Связывается также с эластином гладких мышц сосудистой стенки. Имеет значительный Vd, проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный), проникает в грудное молоко.
Метаболизм
Биотрансформируется в печени.
Выведение
T1/2 составляет в среднем 14-18 ч. С мочой выводится 60-80% в виде метаболитов (в неизмененном виде выводится около 5%), с калом - 20%. Не кумулирует.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У больных с почечной недостаточностью фармакокинетика не меняется.
Показания
- артериальная гипертензия.
Режим дозирования
Энзикс и Энзикс Дуо
1 таб. эналаприла (10 мг) и 1 таб. индапамида (2.5 мг) принимаются внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двухкратного приема в сутки.
Энзикс Дуо Форте
1 таб. эналаприла (20 мг) и 1 таб. индапамида (2.5 мг) принимаются внутрь утром одновременно.
В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двукратного приема в сутки. Максимальная суточная доза эналаприла составляет 40 мг, индапамида - 2.5 мг. При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (КК от 30 до 80 мл/мин) доза эналаприла должна составлять 5-10 мг/сут.
Побочное действие
Эналаприл
- Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, слабость, бессонница, тревога, спутанность сознания, утомляемость, сонливость (2-3%); в отдельных случаях при применении высоких доз - нервозность, депрессия, парестезии.
- Со стороны дыхательной системы: непродуктивный сухой кашель, интерстициальный пневмонит, бронхоспазм, одышка, ринорея, фарингит.
- Со стороны органов чувств: нарушения вестибулярного аппарата, нарушения слуха и зрения, шум в ушах.
- Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, анорексия, диспептические расстройства (тошнота, диарея или запор, рвота, боли в животе), кишечная непроходимость, панкреатит, нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит, желтуха, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы: чрезмерное снижение АД, ортостатический коллапс; редко - загрудинная боль, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно связаны с выраженным снижением АД), аритмии (предсердная бради- или тахикардия, мерцание предсердий), сердцебиение, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, боли в области сердца, обморок.
- Со стороны водно-электролитного обмена: гиперкалиемия, гипонатриемия.
- Со стороны системы кроветворения: редко - снижение гематокрита и концентрации гемоглобина, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз (у больных с аутоиммунными заболеваниями), эозинофилия, повышение СОЭ.
- Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, протеинурия, гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины.
- Со стороны половой системы: снижение либидо, приливы. Дерматологические реакции: алопеция, фотосенсибилизация. Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, дисфония, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, зуд, крапивница, серозит, васкулит, миозит, артралгия, артрит, стоматит, глоссит.
Индапамид
- Со стороны ЦНСи периферической нервной системы: астения, нервозность, головная боль, головокружение, сонливость, вертиго, бессонница, депрессия, парестезии; редко - повышенная утомляемость, общая слабость, недомогание, спазм мышц, напряженность, раздражительность, тревога.
- Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, анорексия, сухость во рту, гастралгия, рвота, диарея или запор, чувство дискомфорта в области живота, панкреатит.
- Со стороны органов чувств: конъюнктивит, нарушение зрения.
- Со стороны дыхательной системы: кашель, фарингит, синусит; редко - ринит.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, характерные для гипокалиемии изменения на ЭКГ, аритмии, сердцебиение.
- Со стороны мочевыделительной системы: увеличение частоты развития инфекций, никтурия, полиурия, повышение азота мочевины в плазме крови, гиперкреатининемия.
- Со стороны водно-электролитного обмена: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гиперкальциемия.
- Со стороны половой системы: снижение потенции, снижение либидо. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, зуд, геморрагический васкулит. Прочие: гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, боль в спине, инфекции, ринорея, потливость, снижение массы тела, глюкозурия, обострение СКВ.
Противопоказания
Эналаприл
- наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с лечением ингибиторами АПФ;
- выраженные нарушения функции почек (КК
- беременность;
- период лактации;
- детский и подростковый возраст до 18 лет;
- повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ.
С осторожностью следует применять эналаприл при первичном гиперальдостеронизме, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, гиперкалиемии, состоянии после трансплантации почки, аортальном стенозе, митральном стенозе (с нарушениями гемодинамики), идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, системных заболеваниях соединительной ткани, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях, сахарном диабете, нарушениях функции почек (КК >30 мл/мин), печеночной недостаточности, у пациентов, соблюдающих диету с ограничением соли или находящихся на гемодиализе, при одновременном приеме с иммунодепрессантами и салуретиками, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет).
Индапамид
- анурия;
- гипокалиемия;
- выраженная печеночная недостаточность (в т.ч. с энцефалопатией);
- выраженная почечная недостаточность;
- беременность;
- период лактации;
- детский и подростковый возраст до 18 лет;
-одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT;
- повышенная чувствительность к препарату, другим производным сульфонамида или другим компонентам препарата.
С осторожностью назначают индапамид при сахарном диабете в стадии декомпенсации, гиперурикемии (особенно, сопровождающейся подагрой и уратным нефролитиазом).
Беременность и лактация
Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказан при печеночной недостаточности.
Применение при нарушениях функции почек
При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (КК от 30 до 80 мл/мин) доза эналаприла должна составлять 5-10 мг/сут. Препарат противопоказан при анурии, выраженных нарушениях функции почек (КК менее 30 мл/мин).
Особые указания
В многоцентровом, включавшем 9 центров в России и 1 в Сербии (координатор - член-корр. РАН Ю.Н.Беленков), рандомизированном, сравнительном исследовании ЭПИГРАФ-2 была установлена клиническая эффективность и безопасность нового вида комбинированного лечения артериальной гипертензии (АГ), включающего применение нефиксированных комбинаций эналаприла с индапамидом:
- 10 мг эналаприла + 2.5 мг индапамида (однократный прием утром) [Энзикс] - для АГ I степени; при неэффективности доза может быть удвоена до 10 мг эналаприла + 2.5 мг индапамида (утром) + 10 мг эналаприла (вечером) [Энзикс дуо] - для АГ II степени;
- при неэффективности доза может быть удвоена до 20 мг эналаприла + 2.5 мг индапамида (утром) + 20 мг эналаприла (вечером) [Энзикс дуо форте].
Результаты исследования ЭПИГРАФ-2 показывают, что лечение больных с АГ I-II степени нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (Энзикс) в сравнении с рутинной терапией АГ позволяет:
- более быстро снижать уровень систолического и пульсового АД и достоверно чаще достигать нормализации АД;
- достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией левого желудочка;
- достоверно уменьшать число пациентов с протеинурией;
- улучшать качество жизни больных с АГ;
- уменьшать число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу;
- при этом подобная терапия обходится дешевле, т.е. экономически выгодна.
Эналаприл
Пациенты должны находиться под медицинским наблюдением в течение 2 ч после приема начальной дозы препарата и дополнительно 1 ч до стабилизации АД. С осторожностью назначают эналаприл пациентам с нарушениями функции почек, т.к. уменьшение выведения эналаприлата приводит к повышению его концентрации в плазме крови и, следовательно, повышается риск развития гиперкалиемии, протеинурии, нейтропении и агранулоцитоза. При нарушении функции почек эналаприл следует назначать в более низких дозах или увеличить интервал между приемами.
В случае предшествующего лечения салуретиками, например у больных с хронической сердечной недостаточностью, повышается риск развития ортостатической гипотензии, поэтому перед началом лечения эналаприлом необходимо компенсировать потерю жидкости и солей. Перед исследованием функции паращитовидных желез эналаприл следует отменить. В случае развития побочных эффектов или отека Квинке препарат следует отменить и назначить соответствующее лечение. При хирургических вмешательствах в период лечения эналаприлом возможно развитие артериальной гипотензии, которую следует корригировать введением достаточного количества жидкости. Не рекомендуется назначать препарат пациентам, находящимся на гемодиализе, т.к. применение эналаприла может привести к анафилактоидным реакциям.
Пациентам, принимающим эналаприл, не следует употреблять алкоголь из-за риска развития артериальной гипотензии. В процессе длительной терапии эналаприлом показан контроль картины периферической крови.
Индапамид
При назначении индапамида пациентам, принимающим сердечные гликозиды, слабительные препараты, на фоне гиперальдостеронизма, а также пациентам пожилого возраста показан регулярный контроль содержания калия и креатинина. На фоне приема индапамида следует систематически контролировать концентрацию калия, натрия, магния в плазме крови, рН, концентрацию глюкозы, мочевой кислоты и остаточного азота.
Наиболее тщательный контроль показан при циррозе печени (особенно с отеками или асцитом), ИБС, сердечной недостаточности, а также у пациентов пожилого возраста. К группе повышенного риска также относятся пациенты с увеличенным интервалом QT на ЭКГ (врожденным или развившемся на фоне какого-либо патологического процесса). Первое определение концентрации калия в крови следует провести в течение первой недели лечения. Гиперкальциемия на фоне приема индапамида может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратиреоза.
У больных сахарным диабетом крайне важно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии. Значительная дегидратация может привести к развитию острой почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации). Больным необходимо компенсировать потерю воды и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек. Индапамид может дать положительный результат при проведении допинг-контроля. При назначении индапамида следует учитывать, что производные сульфонамидов могут обострять течение СКВ.
Использование в педиатрии
Эффективность и безопасность применения эналаприла и индапамида у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Необходима осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, так как возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы эналаприла.
Передозировка
Эналаприл
Симптомы: выраженное снижение АД вплоть до развития коллапса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболических осложнений, судороги, ступор. Лечение: больного переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. Показано промывание желудка и прием внутрь солевого слабительного.
При необходимости проводят мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение физиологического раствора, плазмозаменителей, ангиотензина II, возможно проведение гемодиализа.
Индапамид
Симптомы: тошнота, рвота, слабость, нарушение функции ЖКТ, водно-электролитные нарушения; в некоторых случаях - чрезмерное снижение АД, головокружение, сонливость, спутанность сознания, угнетение дыхания. У пациентов с циррозом печени возможно развитие печеночной комы. Лечение: промывание желудка и/или назначение активированного угля, коррекция водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет.
Лекарственное взаимодействие
Эналаприл
При одновременном применении эналаприла с НПВC, анальгетиками-антипиретиками возможно снижение его эффективности. Антигипертензивное действие эналаприла усиливают диуретики, бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, гидралазин, празозин. Применение эналаприла совместно с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид), а также с калийсодержащими препаратами усиливает риск гиперкалиемии. Эналаприл ослабляет действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность эналаприла.
Препараты, вызывающие угнетение костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза вплоть до смертельного исхода. Эналаприл способствует замедлению выведения лития (при одновременном применении эналаприла с солями лития показан контроль концентрации лития в плазме крови).
Индапамид
- При одновременном применении индапамида с салуретиками, сердечными гликозидами, глюко- и минералокортикоидами, тетракозактидом, амфотерицином В (в/в), слабительными препаратами повышается риск развития гипокалиемии.
- При одновременном приеме индапамида с сердечными гликозидами повышается вероятность развития гликозидной интоксикации; с препаратами кальция - гиперкальциемии; с метформином - возможно усугубление молочнокислого ацидоза.
Индапамид способствует замедлению выведения лития и тем самым повышению его концентрации в плазме крови. Астемизол, эритромицин (в/в), пентамидин, сультоприд, терфенадин, винкамин, антиаритмические препараты класса I A (хинидин, дизопирамид) и класса III (амиодарон, бретилий, соталол) при приеме на фоне идапамида могут привести к развитию аритмии по типу \"пируэт\". НПВС, ГКС, тетракозактид, симпатомиметики снижают гипотензивный эффект индапамида; баклофен - усиливает. Комбинация индапамида с калийсберегающими диуретиками может быть эффективна у некоторой категории больных, однако при этом полностью не исключается возможность развития гипо- или гиперкалиемии, особенно у больных сахарным диабетом и с почечной недостаточностью.
Ингибиторы АПФ при одновременном применении с индапамидом увеличивают риск развития артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности (особенно при имеющемся стенозе почечной артерии). Индапамид увеличивает риск развития нарушений функции почек при одновременном применении с йодосодержащими контрастными средствами в высоких дозах. Перед применением йодосодержащих контрастных средств у пациентов, принимающих индапамид, необходимо восстановить потерю жидкости.
Трициклические антидепрессанты и антипсихотические препараты усиливают гипотензивное действие индапамида и увеличивают риск развития ортостатической гипотензии. При одновременном применении индапамида с циклоспорином повышается риск развития гиперкреатининемии.
Индапамид снижает эффект непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона) вследствие повышения концентрации факторов свертывания в результате уменьшения ОЦК и повышения их продукции печенью (может потребоваться коррекция дозы). Индапамид усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в защищенном от влаги, недоступном для детей месте при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 3 года.
