Синдром Гудпасчера (СГ) (синонимы: сегментарный некротический гломерулит с геморрагическим альвеолитом (пневмонитом), легочная пурпура и нефрит, геморрагический пульморенальный синдром, легочный гемосидероз с нефритом, геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом, персистирующий гемо­фтиз с гломерулонефритом) — редко встречающееся заболевание, возникающее в результате выработки организмом аутоантител, главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких, и проявляющееся клиникой гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканием). Впервые синдром описан в 1919 г. Гарвардским патологом Э. Гудпасчером.

Этиология и патогенез

Факторы возникновения заболевания неизвестны, однако отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением, приёмом лекарственных препаратов (пенициллинамин и карбимазол). Первое описания болезни сделал G.W.Goodpasture во время эпидемии гриппа в 1919 году у 18-него юноши, у которого через месяц после перенесённого гриппа развились поражение почек в виде нефрита и пневмония, сопровождавшаяся кровохарканьем. Обсуждается аутоиммунный механизм развития, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран лёгких.

Клиническая картина

СГ отмечается в основном у мужчин в возрасте 20-30 лет, хотя болезнь описана также у лиц пожилого возраста, у детей и подростков. В большинстве случаев заболевание развивается внезапно после острой респираторной вирусной инфекции и проявляется симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке. Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.
Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек, которые могут проявляться микрогематурией (но может отмечаться и макрогематурия), протеинурией, цилиндрурией. Быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии. В более поздних стадиях может развиваться нефротический синдром, когда суточная протеинурия достигает 4-5 г.
Один из основных признаков СГ — возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии, которая развивается вследствие частого кровохаркания (легочного кровотечения) и геморрагии в легочные альвеолы. При осмотре больного отмечают резкую бледность кожных покровов без признаков цианоза. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии легочный звук не изменен. Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий. Артериальное давление у большинства больных в пределах нормы. Печень и селезенка не пальпируются. В редких случаях могут отмечаться геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации, перикардиты, как исключение — спленомегалия (Г. Маждраков, 1983).
Указанный порядок возникновения симптомов при СГ является классическим. Однако ряд авторов приводят менее типичные варианты болезни, когда выраженные признаки могут долгое время отсутствовать (у части пациентов не наблюдается кровохаркания, гематурии, а на первое место в начале заболевания выходят нехарактерные симптомы — артралгия, диспептические явления и др.). Естественно, что установить точный диагноз в таких случаях очень сложно.
Уже на ранних стадиях заболевания, кроме гипохромной анемии с ретикулоцитозом, может отмечаться умеренный лейкоцитоз. Скорость оседания эритроцитов обычно значительно повышена и достигает 50-70 мм/ч. При нормальной резистентности эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях до 5-12 дней). Реакция Кумбса как правило отрицательная. При биохимическом исследовании крови нередко отмечается снижение содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л, даже на фоне лечения препаратами железа. Проба на С-реактивный белок положительная. Гемокоагуляционные пробы обычно в пределах нормы. LE-клеток не обнаруживают.
В моче уже в ранний период болезни выявляют белок — от следов до 10 г/л. В осадке, как правило, обнаруживают эритроциты, реже — лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры. С наступлением почечной недостаточности наблюдаются характерные для этого состояния биохимические изменения крови (гиперазотемия и др.). В мокроте выявляют сидерофаги.
При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

Лечение

Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002).
• Преднизолон — 1 мг/кг массы тела.
• Циклофосфамид — 3 мг/кг.
• Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови).
• При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл свежезамороженной плазмы крови.
Современные схемы лечения предусматривают внутривенную капельную пульс-терапию метилпреднизолоном в высоких дозах (3 пульс-дозы по 500 мг) с последующим переходом на прием глюкокортикоида внутрь (1-1,5 мг/кг в сутки) с параллельным применением циклофосфамида (1-2 мг/кг в сутки) и 4-6 курсов плазмафереза. Поддерживающая терапия заключается в постепенном снижении дозы преднизолона до 10-20 мг в сутки, приеме циклофосфамида по 1 мг/кг в сутки в течение 3 мес или циклоспорина А в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 6-12 мес (F. Merkel et al., 1998; A. Gause, 2003; A.G. Josse et al., 2003).
Обсуждается возможность применения в перспективе иммуноадсорбции и циклоспорина А в качестве монотерапии (A. Gause, 2003). Имеются экспериментальные данные об эффективном применении при СГ анти-CD4+ антител, что позволяет снизить концентрацию антител к клубочковой мембране и протеинурию (V. Parsons, 2002; A. Gause, 2003).