Кома – один из медицинских терминов, широко известных врачебному сообществу и широкой публике. Несмотря на известность, термин традиционно имеет значительный оттенок таинственности и мистичности. Что же на самом деле означает «кома»?
Есть два определения: полное и простое. Полное: «Кома – это отсутствие любых осознанных реакций в ответ на любые раздражители». Иными словами, человек не демонстрирует в ответ на звуковые, световые и болевые раздражители каких-либо осознанных действий.
Простое определение – «Кома – это неразбудимость больного». Иначе говоря, пациент в коме напоминает глубоко спящего человека. Очевидно, что простое определение значительно упрощает проблему, поскольку глубокий сон – это физиологическое состояние, а кома – патологическое (болезненное) явление.
Когда возникает кома? Нужно наличие одного из двух условий. Первое - массивное поражение коры головного мозга, того самого верхнего слоя, в котором находятся клетки, отвечающие за высшую нервную деятельность. Нет активности этих клеток – нет сознания. Второе условие – сдавление или повреждение особого центра мозга – восходящей ретикулярной формации. Задача этого центра – активизировать клетки коры. Центр не работает – корковые нейроны «спят», сознание отсутствует.
Существует много классификаций коматозных состояний. Согласно классификации американских неврологов Плама и Познера комы делятся на две группы. Первая группа – комы вследствие очаговых поражений. Иначе говоря, имеется патологический очаг определенной локализации, приводящий к развитию коматозного состояния. Вторая группа - диффузные, многоочаговые и метаболические комы. В этом случае болезненных очагов много, они разбросаны по мозгу и порой не имеют четкой анатомической «привязки». Для краткости мы в дальнейшем будем всю последнюю группу называть метаболическими комами. Очаговые поражения в зависимости от локализации очага делят на супратенториальные и субтенториальные. Тенториум – по латыни означает «намет» или «палатка». В данном случае имеется ввиду намет мозжечка., особая соединительнотканная структура, разделяющая мозг на два этажа – верхний и нижний. Намет защищает мозг от резких деформаций во время ударов по голове. Все, что располагается над наметом, называется супратенториальными структурами, под наметом – субтенториальными.
Защитные функции тенториума хорошо помогали нашим предкам, которые жили в условиях низких скоростей. В наш скоростной век наличие намета оборачивается другой, уже негативной стороной. Дело в том, что рядом с тенториумом располагается вышеупомянутая восходящая ретикулярная формация, которая может прижиматься к нему и придавливаться в процессе высоко скоростного смещения поврежденных структур мозга.
Почему мы выбрали эту классификацию? Из-за ее практичности и «привязки» к клинике. Супратенториальные комы, по крайней мере в начале своего развития, чаще имеют четкую картину ассиметричного поражения мозговых структур, сопровождающуюся развитием парезов и параличей. Эти комы, как правило, развиваются постепенно. Характерно, что при супратенториальных поражениях нарастание признаков смещения мозга и сдавления подлежащих структур имеет четкую стадийность: сверху вниз. Вначале страдают структуры верхнего ствола, потом среднего, затем – нижнего.
Субтенториальные комы чаще возникают внезапно, поражение стволовых структур носит «нелогичный» мозаичный характер. Метаболические комы характеризуются симметричной мозговой симптоматикой, длительным сохранением реакций зрачков на свет, нередко – судорожным синдромом.
Лечение коматозных состояний должно носить как этиологический, так и патогенетический характер. Если удается выявить причину (этиологию), то это чаще всего значительно облегчает задачу. При наличии внутричерепной гематомы часто показано ее удаление, при диабетических комах – инсулинотерапия, при гипогликемической коме – введение глюкозы, при инфекционной причине – рациональная антибиотикотерапия и т.д. Как правило, этиологическое лечение не заменяет собой патогенетическую терапию, основой которой является обеспечение пораженного мозга обогащенной кислородом кровь. В рамках широко известной доктрины профилактики и лечения вторичных ишемических атак основное внимание нужно уделить рациональной гемодинамической и респираторной поддержке, в проведении которых имеется ряд специфических особенностей.
В заключение упомянем о тех состояниях, которые часто путают с коматозными. Интерес представляют особые патологические синдромы, которые не являются комами, но очень на них похожи. Речь идет о психогенной ареактивности при шизофрении и тотальном поражении периферических нервов при полинейропатии (синдроме Гийома-Барре). Отличием этих состояний от коматозных является сохранность нормальных окуло-вестибулярных рефлексов, а также частое наличие мелкого подергивания сомкнутых век.
Нередко с комой путают синдромы минимального сознания. Последние больше известны как вегетативное состояние, апаллический синдром, а также акинетический мутизм. В отличие от комы при вегетативном состоянии больной может спонтанно открывать глаза, у него имеются циклы «сон – бодрствование». Как и в коме, пациент не доступен внешнему контакту. Вегетативное состояние может быть этапом выхода из комы, а может остаться у больного на месяцы и годы.
Большой интерес представляют собой комы с открытыми глазами. Чаще всего такая клиническая картина наблюдается после перенесенного эпизода неэффективного кровообращения, асфиксии (тотального отсутствия кислорода), выраженной гипогликемии. Открывание глаз в этом случае возникает рано, на вторые – третьи сутки, и обычно очень радует врачей и родственников. К сожалению, это не выход из комы, а лишь судорожное заведение взора вверх. Основная характеристика коматозного состояния – отсутствие осознанных реакций в ответ на внешние раздражители – сохраняется.
Для своевременной диагностики и правильного выбора лечения коматозных состояний необходимо сочетание двух факторов: клинического опыта врача и наличия современной диагностической аппаратуры.
