Абсцесс -- ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Абсцесс следует отличать от эмпиемы и флегмоны. Эмпиема -- скопление гноя в полостях тела и полых органах. Флегмона -- разлитое гнойное воспаление тканей.
Основным возбудителем гнойной инфекции является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микробами (кишечная палочка стрептококк и другие).
Чаще всего возбудитель инфекции проникает извне (экзогенная инфекция). Наряду с этим имеют место и случаи эндогенной инфекции. Возможен занос инфекции из соседних или отдаленных органов. Попадание некоторых химических веществ в ткани приводит к развитию так называемых асептических абсцессов, если в зону возникшего некроза не внедряется инфекция. Причиной абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ.
Известны случаи развития абсцесса у детей после введения дифтерийного, скарлатинозного анатоксинов, вакцины полиомиелита и даже антибиотиков.
Патогенетическим фактором развития абсцессов различных локализаций, как правило, является гнойное воспаление, которое приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей.
Образовавшиеся в результате асептического или гнойного воспаления абсцессы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит); прорыв и опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость суставов); прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (в полость кишки, желудка, мочевого пузыря, бронхов).
Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадает и подвергается рубцеванию. При неполном опорожнении и дренировании полости абсцесса процесс может перейти в хронический с образованием длительно не заживающего свища на месте прорыва абсцесса. Прорыв гноя в закрытые полости приводит к развитию распространенных гнойных процессов (перитонит, плеврит, перикардит, менингит, артрит и так далее) с тяжелым течением и прогнозом.
Распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей. Ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев полушаровидной формы) с покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойников имеет флюктуация, или зыбление, обусловленные наличием жидкости в полости абсцесса.
Воспалительные явления могут занимать различную площадь и глубину в зависимости от размера абсцесса и его локализации. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом инфекции. Общие клинические проявления абсцесса не имеют специфических признаков и типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации. Они сводятся к повышению температуры тела от субфебрильных цифр до 41о в тяжелых случаях, общему недомоганию, слабости, потере аппетита, головной боли. В крови отмечается лейкоцитоз до 20.000 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ, как правило, ускорено. Степень этих изменений зависит от тяжести течения патологического процесса.
При тяжелом течении абсцесса с преобладанием явлений интоксикации иногда возникают трудности в выяснении причин, определяющих тяжесть состояния больного. Такое состояние может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения, так и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. На гнойно-резорбтивную лихорадку указывает соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов местного гнойно-некротического процесса. В этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции. При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов неадекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.
При глубоких абсцессах ряд признаков (гиперемия, флюктуация) могут отсутствовать. Их распознавание нередко бывает затруднительным и требует вспомогательных методов исследования (диагностическая пункция).
При переходе абсцесса в хроническую форму признаки острого воспаления почти полностью исчезают. В этом случае для диагностики должны быть использованы такие признаки, как припухлость, небольшая болезненность при пальпации, симптом флюктуации, а также данные пункции.
Дифференциальный диагноз следует проводить с холодным натечным абсцессом, возникающим при туберкулезе костей и суставов. В отличие от обычных, холодные абсцессы скрыто и медленно развиваются, признаки острого воспаления отсутствуют.
При диагностике абсцессов следует также помнить о гематоме, кистах, распадающихся опухолях. Большое значение имеет диагностическая пункция. Получение гноя при пункции, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, позволяет провести бактериологическое исследование.
Последнее заключается в выделении возбудителя и определении чувствительности его к антибиотикам.
При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газовый абсцесс. Наличие газа облегчает клиническую диагностику -- появление тимпанического звука при перкуссии над областью абсцесса. А также рентгенологическую -- на снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень гноя под ним (наиболее часто в абсцессе вокруг инородных тел и в огнестрельных ранах, осложненных гнилостной инфекцией). Другие рентгенологические признаки абсцесса -- патологическое затемнение и смещение или деформация соседних анатомических образований.
Клинические проявления абсцесса различных органов имеют свои (обусловленные локализацией) специфические признаки.
Внутрикостный абсцесс Броди -- ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим ее расплавлением и образованием полости. Возбудителем большей частью является стафилококк. Локализуется процесс чаще всего в проксимальном отделе большеберцовой кости.
Клиническая картина различна. Обычно наблюдается ограниченная чувствительность к надавливанию. Нередко очаги ничем не проявляются и боль возникает лишь временами, чаще ночью, после физического напряжения или при перемене погоды. Повышение температуры, озноб и другие общие симптомы обычно отсутствуют. Встречаются, однако, и формы с периодическим обострением, с повышением температуры тела, покраснением кожи, болезненностью при надавливании и спонтанной. Процесс может длиться годами, давая временами ремиссии. Осмотр обычно малоинформативен. В более выраженных случаях находят утолщение в области метафиза, нередко и реактивные явления в суставе.
На рентгеновских снимках можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2--2,5 см, округлой или овальной формы, окруженную хорошо выраженной зоной склероза в виде узкой или широкой каймы. Полость выполнена гнойной, серозной или кровянистой жидкостью, иногда в ней находят тканевый детрит.
Основной метод лечения абсцесса -- хирургический. Производят трепанацию полости, выскабливают внутреннюю стенку. Рану зашивают наглухо. При больших полостях применяют мышечную пластику.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО -- ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь, гангрена при благоприятном течении может закончиться формированием одного или множественных абсцессов.
В этиологии абсцесса легкого основное значение имеют патогенные возбудители, нарушение бронхиальной проходимости, расстройства кровообращения и лимфообращения, иннервации в зоне поражения. Однако главная роль принадлежит реактивности организма, ибо только при снижении иммунитета эти факторы могут вызвать воспалительно-деструктивный процесс в легком.
Специфического возбудителя абсцесса легкого нет.
Бактериальная флора чаще бывает полиморфной. В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохетную флору, кишечную палочку, анаэробные микробы, бациллу Фридлендера. Существенную роль играют также вирусы, в частности гриппозный. Таким образом, бактериальную флору можно охарактеризовать как микробно-вирусную.
Абсцесс легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирационное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение. Весьма существенна роль гриппозных пневмоний, при которых быстро развиваются деструктивные изменения стенок бронхов, нарушается их дренажная функция, происходит тромбоз мелких легочных сосудов.
Абсценирование пневмоний происходит обычно по одному из трех вариантов. При первом варианте через 12--20 дней после начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления наступает значительное ухудшение: повышается температура, вновь появляется боль в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота.
Второй вариант: пневмония принимает затянувшийся характер и, спустя 20--30 дней от начала болезни, на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, а рентгенологически в зоне воспалительного фокуса появляется полость. При третьем варианте на фоне 1--2 недельного недомогания, субфебрильной температуры, боли в груди отмечается подъем температуры до высоких цифр, а через 2--3 дня больной начинает откашливать мокроту. В таких случаях иногда говорят о первичном абсцессе легкого.
Существенную роль в патогенезе абсцесса легкого после острых пневмоний играет постоянно нарастающее число больных с устойчивой микробной флорой к антибиотикам.
Аспиральный путь развития абсцесса легкого связан со вспышкой инфекции в доле или сегменте легкого вследствие попадания в соответствующий бронх инородного тела, рвотных масс, крови, желудочного содержимого. Этот путь чаще имеет место в связи с алкогольным опьянением, диабетической комой, эпилепсией, различными ранениями и хирургическими операциями, особенно на голове и шее.
Значительно более редким путем развития абсцесса легкого является гематогенно-эмболический. При нем септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии приводит к развитию инфицированного инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплавление. Эмболические процессы развиваются при тромбофлебите глубоких вен голеней и таза, септическом эндокардите, остеомиелите, послеродовом сепсисе. Отрыву тромба и его заносу в сосуды легких могут способствовать операции на инфицированных тканях.
Различают острый гнойный, гангренозный и хронический абсцесс легкого. Заболевание встречается чаще у мужчин 30--50 лет, т. е. у лиц, которые чаще курят, употребляют алкогольные напитки, подвергаются переохлаждению.
Острый гнойный абсцесс легкого в 75--80 % случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого. Большие абсцессы захватывают несколько сегментов одной доли или разных долей легкого.
В течении абсцесса легкого различают две фазы. Первая фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани без прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Больные жалуются на боль в груди, кашель, общую слабость, пот, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр. Наличие плеврального выпота. СОЭ увеличивается, уровень гемоглобина в крови снижается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются грубые инфильтративные изменения.
Вторая фаза течения острого абсцесса легкого начинается после прорыва его содержимого в просвет бронха (на 2--3-й неделе от начала заболевания). Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ. Начинает отходить мокрота. Рентгенологически в легком на месте массивной инфильтрации начинает определяться полость с горизонтальным уровнем жидкости. При раннем прорыве и хорошем опорожнении (при абсцессах верхних долей и интенсивном лечении) гнойная полость может быстро уменьшиться и затем зажить рубцом. Иногда на месте абсцесса остается ложная киста (тонкостенная полость без признаков воспаления). При плохом или недостаточном опорожнении, которое чаще бывает при локализации абсцесса в средней доле и нижних долях, гнойно-некротическое воспаление стенки полости и окружающей легочной ткани не имеет тенденции к стойкому затиханию. Возникают повторяющиеся обострения, а через 2--3 месяца от начала заболевания такой абсцесс теряет наклонность к заживлению, и переходит в хронический.
Острый гангренозный абсцесс легкого возникает в результате начавшейся гангрены, которая поражает лишь его часть. Исходное поражение локализуется в верхней доле легкого, но процесс быстро распространяется.
Заболевание протекает очень тяжело. Больные жалуются на боль в груди, мучительный кашель. Температура тела достигает 40 оС Кожные покровы сухие, сероватого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшные. На рентгенограммах определяются большие зоны затемнения легочной ткани. Печень увеличена и слегка болезненна. В анализе мочи отмечается появление белка. СОЭ достигает 60--70 мм/ч. В крови наблюдается очень высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Через 10--15 дней начинается расплавление и отторжение некротических масс. Количество мокроты может достигать 1--1,5 л в сутки. Консистенция ее густая, цвет бурый, запах гнилостный. У 70--75 % больных наблюдается кровохарканье, легочные кровотечения.
При несвоевременном интенсивном лечении или при его неэффективности больные умирают от прогрессирующей интоксикации или осложнений. Под влиянием комплексного интенсивного лечения интоксикация постепенно уменьшается, нормализуется дыхание, кровообращение, обмен веществ, улучшается самочувствие больного. Однако на месте гангренозного абсцесса всегда остается остаточная полость хорошо видимая на рентгенограммах. Несмотря на клиническое благополучие, стенки такой остаточной полости покрыты некротическим налетом.
Хронический абсцесс легкого. Клиническое течение абсцесса, развивающегося после острого гнойного или гангренозного абсцесса, обычно имеет циклический характер, и во многом зависит от степени проходимости дренирующих бронхов и опорожняемости гнойной полости. При хорошем дренаже обострения бывают редко, интоксикация мало выражена. Кашель обычно сохраняется, особенно утром и при перемене положения тела. Мокрота продолжает оставаться гнойной. Нередко появляются кровохарканье, легочное кровотечение. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к обострению процесса.
Течение и исход абсцессов легкого во многом определяется сроками начала и интенсивностью терапии. Основными принципами терапии является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника и повышение сопротивляемости организма. Воздействие на инфекцию в основном осуществляют применением антибиотиков.
В идеале они должны быть подобраны с учетом характера и чувствительности микрофлоры абсцесса, которая чаще представлена стафилококком и стрептококком, при переходе абсцесса в хронический становится полиморфной. Для получения должного лечебного эффекта нужно создать высокую концентрацию антибиотиков в зоне абсцесса. Дренирование абсцесса легкого принципиально возможно двумя способами -- через бронх и через грудную стенку.
У больных с абсцессами легких почти всегда развиваются более или менее выраженные метаболические расстройства. Для их коррекции и повышения сопротивляемости организма необходимы рациональное питание с достаточным количеством белка и витаминов, введение белковых препаратов (альбумин, протеин, аминокровин). Полезны дыхательная гимнастика, ингаляции кислорода, внутривенные вливания 1%-ного раствора хлорида кальция (400--800 мл), назначение пиримидиновых производных (метилурацил, пентоксил, оротат калия), анаболических стероидов (неробол, ретаболил). Показано применение иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, сывороточный полиглобулин). Излечение хронического абсцесса легкого может быть достигнуто, как правило, только путем радикальной операции. Желательно оперировать во время ремиссии. В случаях противопоказаний к хирургическому лечению нужно периодически проводить санацию полости абсцесса.
АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Чаще он развивается при нагноительных септических заболеваниях других органов, а также вследствие осложнений при малярии, тифах, нагноении кисты селезенки, после ее открытых ранений. Абсцессы селезенки могут быть единичными и множественными.
Диагностика заболевания трудна. Абсцесс селезенки протекает в одних случаях бурно, проявляясь резкой болью в левом подреберье, лихорадкой, ознобами, увеличением селезенки, в других случаях симптоматика менее выражена. Иногда определяется флюктуация гнойника. В гемограмме -- значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При рентгенологическом исследовании определяется затемнение в левом поддиафрагмальном пространстве, иногда с уровнем жидкости. При расположении абсцесса в верхнем полюсе селезенки бывает плеврит.
Лечение только оперативное (спленэктомия): чем раньше она произведена, тем благоприятнее исход болезни.
АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Обычно является следствием метастазирования инфекции по сосудам воротной вены из воспалительных очагов в органы брюшной полости (язвенный колит, аппендицит, перитонит), по желчным путям (холангит, паразитарные поражения желчных путей). Абсцессы могут быть единичными и множественными.
Абсцессы печени не имеют патогномоничных симптомов и трудно диагностируются. Лишь после того как абсцесс приобретает хорошо очерченные формы и одновременно прогрессируют общие признаки инфекции, становится возможным заподозрить наличие абсцесса печени. Повышение температуры тела часто является первым признаком болезни. Характерна высокая температура с ознобом, боль в области печени, чувство тяжести, увеличение размеров печени, болезненность при ее пальпации. При множественных абсцессах, заболевании желчных путей, выраженной интоксикации может развиться желтуха. Рентгенологически определяется выпот, иногда высокое стояние диафрагмы и ее малая подвижность.
При абсцессах печени лечение в основном хирургическое -- дренирование абсцесса. Возможна также пункция абсцесса.
АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ встречаются у 30--35 % больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойников брюшной полости служат деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит, панкреонекроз и другие, более редкие заболевания.
Клиническая картина формирующегося в брюшной полости гнойника весьма характерна: в ближайшем анамнезе -- типичные признаки воспалительного заболевания (аппендицит, холецистит и другие) или травмы, вслед за которыми, как правило, наступает небольшой светлый промежуток. Затем вновь следует усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, воспалительного сдвига в анализе крови. Наряду с этим в соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, при котором наряду с типичной картиной гнойного воспаления не удается отметить признаков формирования гнойника в брюшной полости. В этом случае помочь может рентгенологическое, особенно томографическое исследование.
Все абсцессы брюшной полости подлежат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении. Вскрытие гнойников предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием. При лечении локальных гнойников брюшной полости так же, как и при распространенном перитоните, существуют прямые показания к применению антибиотиков.
При лечении абсцессов брюшной полости также существуют прямые показания к интенсивной инфузионной терапии с целью коррекции метаболических процессов.
АБСЦЕСС ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Далеко зашедшая форма острого простатита. При несвоевременном лечении последнего происходит гнойное расплавление фолликулов предстательной железы. В результате слияния мелких очагов формируется абсцесс.
Выражены общие явления: тяжелое общее состояние, потрясывающий озноб, повышение температуры тела до 40 оС. Резкая боль в промежности и прямой кишке. Мочеиспускание и дефекация затруднены и болезненны. Возможна задержка мочеиспускания. Абсцесс предстательной железы может самопроизвольно вскрыться в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямую кишку, реже в брюшную полость.
Лечение -- срочное оперативное вмешательство. Перед операцией целесообразна пункция участка флюктуации для подтверждения наличия гноя. Далее продолжают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА -- ограниченное скопление гноя в мозговом веществе. Формирование абсцесса может быть обусловлено проникновением инфекции в мозг при нагноительных процессах среднего или внутреннего уха (отогенные абсцессы), придаточных полостях носа (риногенные абсцессы), при гнойных очагах в мягких тканях головы, остеомиелите черепа, тромбофлебите лицевых вен. Травматические абсцессы осложняют открытую черепную травму вследствие проникновения инфекции из внешней среды. Метастатические абсцессы развиваются при нагноительных процессах во внутренних органах, остеомиелите трубчатых костей.
Абсцессы головного мозга могут быть одиночными и множественными. Отогенные абсцессы в основном локализуются в височной доле или в полушариях мозжечка. Метастатические абсцессы чаще поражают лобные доли.
Клиническая картина абсцесса головного мозга складывается из общеинтоксикационных, общемозговых и очаговых симптомов. Заболевание обычно начинается с симптомов повышения внутричерепного давления. В острой фазе заболевания могут быть колебания температуры, воспалительные изменения крови, менингиальный синдром, иногда значительный цитоз. Для диагностики абсцессов применяют эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, пневмоэнцефало- и вентрикулографию, ангиографию, гамма-энцефалографию.
Лечение хирургическое. Наиболее эффективно тотальное удаление абсцесса вместе с капсулой. При пункционном методе лечения производят повторное отсасывание гноя из полости абсцесса с последующим промыванием ее антисептическими растворами и введением антибиотиков. При открытом способе лечения полость абсцесса вскрывают, промывают и дренируют до очищения раны и ее заполнения свежими грануляциями.
