კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება კუჭ–ნაწლავის დაავადებათა
იმ ჯგუფს მოიცავს, რომლებიც ლორწოვან გარსში დესტრუქციული კერების წარმოქმნით
ხასიათდება. წყლულის დიამეტრი, სულ მცირე, 5 მმ–ს შეადგენს. ეროზიისგან განსხვავებით,
წყლული ლორწოვანის უფრო ღრმა დეფექტია და კუნთოვან შრემდე ვრცელდება.
პეპტიკური წყლული მეტწილად კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავის დასაწყისში ვითარდება. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული უმეტესად ახალგაზრდა ასაკში ვითარდება და
6-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე კუჭის წყლული. წყლული უფრო ხშირია მამაკაცებში, თუმცა სხვაობა ნაკლებად ვლინდება ქალის მენოპაუზის დადგომის (კლიმაქსი) შემდეგ.
გამომწვევი მიზეზები და განვითარების მექანიზმი
წარსულში პეპტიკური წყლულის გამომწვევ მიზეზად უამრავი ფაქტორი მიიჩნეოდა. მათ
შორის მნიშვნელობა ენიჭებოდა კუჭის ლორწოვანის დამცვითი უნარის დაქვეითებასა და ამ
ფონზე მჟავასა და პეპსინის (საჭმლის მომნელებელი ერთ-ერთი ფერმენტი) გააქტიურებას.
ითვლებოდა, რომ ერთხელ განვითარებული წყლული მთელი სიცოცხლის განმავლობაში პე–
რიოდული გამწვავებებისა და სიმშვიდის პერიოდების მონაცვლეობით ხასიათდებოდა.
დღეისათვის ეს შეხედულება შეიცვალა. წყლულოვანი დაავადების ჩამოყალიბებაში
გადამწყვეტი მნიშვნელობა ორ ფაქტორს მიენიჭა: ბაქტერია - ჰელიკობაქტერ პილორის და
არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს.
წყლულის განვითარებას აგრეთვე დიდად უწყობს ხელს თამბაქოს მოხმარება, ფსიქოლოგიური სტრესი, გენეტიკური მიდრეკილება, კოკაინის მოხმარება და სხვა.
წყლულოვანი დაავადების ერთერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია ჰელიკობაქტერი პილორით ინფიცირება. ის კუჭში პირის ღრის ღრუდან აღწევს და კუჭის ლორწოვანი გარსის ანთებას იწვევს. ბაქტერია აღმოჩენილია თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის 95% და კუჭის წყლულოვანი დაავადების 70% შემთხვევაში, უფრო ხშირად ხანდაზმულ ადამიანებში. წყლულის მაპროვოცირებელი მეორე ფაქტორი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებია, მათ შორისაა ყველასათვის კარგად ცნობილი ასპირინი. ამჟამად დამტკიცებულია, რომ ყოველი სამი პაციენტიდან ორს (რომლებიც ხანგრძლივი დროის გან- მავლობაში იღებდნენ არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს) კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში ლორწოვანის ზედაპირული დეფექტი (ეროზიები, სისხლჩაქცევები) უვითარდება, ხოლო 4-დან ერთს - წყლული. კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავს შორის არსებული სფინქტერის არასრულფასოვანი ფუნქციონირებისას ხშირია თორმეტგოჯა ნაწლავის წვენის (ის ნაღვლის წვენსაც შეიცავს) უკუგადასვლა კუჭში (რეფლუქსი), რის გამოც ირღვევა კუჭის ლორწოვანი გარსის დამცველი ფუნქცია, ანთებითი პროცესი იწვევს ლორწოვანი გარსის განლევას. იქმნება ატროფიული (განლევა) გასტრიტის ჩამოყალიბების პირობები. ადგილობრივად ვითარდება ჟანგბადის ნაკლებობა, ნეკროზული პროცესები, რის შედეგადაც ყალიბდება წყლული.
კლინიკური სურათი
დაავადების კლინიკური ნიშნები განისაზღვრება წყლულის მდებარეობით, დაავადებული ადამიანის ასაკით, ასევე განვითარებული გართულებებით. წყლულისთვის დამახასიათებელი ჩივილებია: ტკივილი, ბოყინი, გულძმარვა, გულისრევა, ღებინება. წყლულოვანი დაავადების 92%–ში აღინიშნება ტკივილი. მას სეზონურობა (მატულობს გაზაფხულსა და შემოდგომაზე) და რიტმულობა ახასიათებს. ტკივილი შესაძლოა იყოს: ყრუ, მჭრელი, მწველი. კუჭის წყლულის დროს ტკივილი უფრო მარცხნივაა ლოკალიზებული, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის შემთხვევაში - მარჯვნივ. კუჭის წყლულის დროს ტკივილი საკვების ფიზიკურ და ქიმიურ თვისებებს უკავშირდება, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისას ტკივილი განპირობებულია კუჭის მომატებული სეკრეციით, საკვების გადაადგილების დარღვევით, თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანი გარსის ანთებითი ცვლილებებით. კუჭის წყლულისთვის დამახასიათებელი ტკივილი გარკვეულწილად განსხვავდება თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დროს აღმოცენებული ტკივილისგან. უზმოზე ტკივილი უმნიშვნელოა ან საერთოდ არ აღინიშნება. კუჭის წყლულს უფრო ადრეული ტკივილი (საკვების მიღებიდან 1 საათის განმავლობაში) ახასიათებს. შემაწუხებელი გრძნობა უმეტესად ჭამიდან 5-15 წუთის შემდეგ აღმოცენდება და კუჭში არსებული შიგთავსის თორმეტგოჯაში გადანაცვლების ან ღებინების შემდეგ გაივლის. სწორედ ამის გამოა, რომ ადამიანები თავს არიდებენ საკვების მიღებას და შედეგად წონაში იკლებენ. იშვიათად, შესაძლოა, კუჭის წყლულის დროს ტკივილი ღამითაც განვითარდეს. ტკივილის შემცირება ან მოხსნა, საკვებით ან მარილმჟავას გამანეიტრალებელი პრეპარატებით, განპირობებულია მარილმჟავას ნეიტრალიზაციით. საკვების მიღება სტიმულს აძლევს საჭმლის მომნელებელი ადგილობრივი ფერმენტის სეკრეციას, რაც, საბოლოო ჯამში, კვლავ აძლიერებს კუჭის სეკრეციას და იწვევს ტკივილს. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ძირითადი სიმპტომი კუჭის საპროექციო არეში - დაახლოებით მარცხნივ, ნეკნებქვეშა მიდამოში - ტკივილის შეგრძნებაა. ჩვეულებრივ თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისთვის დამახასიათებელია რიტმული ტკივილი, რომელიც საკვების ან მჟავას გამანეიტრალებელი საშუალებების მიღების შემდეგ იხსნება. ასეთი წყლულისთვის დამახასიათებელია ღამის ტკივილი, რომელიც ადამიანს ხშირ შემთხვევაში ღამის 1-დან 3 საათამდე აღვიძებს და ე.წ. მშიერი ტკივილები - უზმოზე ან ჭამიდან 1,5 - 4 საათის შემდეგ. ზოგჯერ ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში ან ზურგში გადაეცემა. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისთვის დამახასიათებელია კიდევ ერთი ნიშანი: ტკივილის პერიოდულობა. შემდგომი სიმშვიდის პერიოდი შეიძლება რამდენიმე წელსაც გაგრძელდეს. დაავადებას ახასიათებს სეზონურობაც, როგორც წესი, გაზაფხულსა და შემოდგომაზე მწვავდება. ხშირად პეპტიკური წყლული ატიპურად მიმდინარეობს, უფრო მეტიც, ზემოთ აღწერილი კლასიკური ჩივილები და სიმპტომები სულ უფრო იშვიათად აღინიშნება. ადამიანები ზოგჯერ არც უჩივიან ტკივილს და მათი ჩივილები შეიძლება მხოლოდ არასპეციფიკური დისპეპსიური შეგრძნებებით, დისკომფორტით შემოიფარგლოს. გულძმარვის მიზეზია კუჭის ფუნქციონირების დარღვევა. გულისრევის შეგრძნება წინ უსწრებს ღებინებას, რომელიც ხშირად ტკივილის პიკის დროს აღმოცენდება. ღებინების შემდეგ ტკივილი ხშირად ქრება და ადამიანის მდგომარეობა უმჯობესდება. ბოყინი შესაძლებელია მწარე იყოს, თან ახლდეს საკვების რეგურგიტაცია (უკუდინება). თუ წყლული გართულებული არ არის, ადამიანის ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, თუმცა, შესაძლოა, მას სხვადასხვა ნევროზული რეაქციები აღენიშნებოდეს. თუ წყლული ყოველგვარი ჩივილისა და დისკომფორტის გარეშე მიმდინარეობს, ის შემთხვევითი გამოკვლევისას ან წყლულის გართულების დროს ვლინდება. 10-15%-ში წყლულის ერთადერთი გამოვლენა სისხლდენაა.
გართულებები
ტკივილის სტერეოტიპის შეცვლა ხშირად გართულებების განვითარებაზე მიუთითებს: სისხლდენა - შესაძლოა განვითარდეს დიდი რაოდენობის სისხლის ერთჯერადი დაკარგვა. მასობრივი სისხლდენის დროს ადამიანს აქვს სისხლიანი ღებინება, რომელიც შეიძლება იყოს მუქი წითელი ფერის კოლტებით ან ყავის ნალექის მსგავსი და მელენა (მოშავო ფერის განავალი). ზოგჯერ წყლულიდან მუდმივად ჟონავს ცოტ-ცოტა სისხლი, რაც საბოლოოდ ანემიას (სისხლნაკლებობა) იწვევს. შემთხვევათა 90%–ში სისხლდენა სპონტანურად ჩერდება, თუმცაღა საჭირო ხდება ინტენსიური მკურნალობის ჩატარება. განვითარებული სისხლდენა შეიძლება კლინიკურად კარგად არ იყოს გამოხატული (ფარული სისხლდენა), ხშირად ის ვლინდება სისუსტით. პერფორაცია - ძლიერი ტკივილის უეცარი განვითარება. ამ დროს ირღვევა ორგანოს კედლის მთლიანობა, რის შედეგად შიგთავსი დეფექტის ადგილიდან მუცლის ღრუში გადადის; ამ დროს ქირურგიული ჩარევა, თანაც დროული, სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია. პერფორაცია, ისევე როგორც სისხლდენა, შეიძლება იყოს წყლულის პირველი გამოვლენა. პენეტრაცია - წყლულის სხვა მეზობელ ორგანოში (ღვიძლში, პანკრეასში, სანაღვლე გზებში) ჩაზრდა. ტკივილის სტერეოტიპი იცვლება, ის კარგავს რიტმულობას, უფრო მუდმივ ხასიათს იძენს. პენეტრაცია საჭიროებს ინტენსიურ მკურნალობას, ზოგჯერ ქირურგიულ ჩარევას. პილოროსტენოზი - კუჭის თორმეტგოჯა ნაწლავში გადასასვლელი ნაწილის შევიწროება, რაც ანთებითი და შეხორცებითი პროცესების შედეგია. კლინიკურად ვლინდება გულისრევით ან წინა დღეებში მიღებული საკვების ღებინებით. ხშირად ტკივილისა და დისკომფორტის მოსახსნელად ადამიანები თვითონ ახდენენ ღებინების პროვოცირებას.
დიაგნოსტიკა
წყლულოვანი დაავადება ხშირად ატიპურად - შეცვლილი ჩივილებით მიმდინარეობს. შესაძლოა ადამიანს ტკივილი ან სხვა რაიმე ჩივილი არ ჰქონდეს და მხოლოდ არასპეციფიკური შეგრძნებების გამოხატვით შემოიფარგლოს. ამიტომაც თანამედროვე მედიცინა დაავადების დიაგნოსტიკისათვის უპირატეს მნიშვნელობას ინსტრუმენტულ მეთოდებს ანიჭებს. პეპტიკური წყლულის დიაგნოსტიკაში რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას ნაკლები მნიშვნელობა ენიჭება. წყლულის დიაგნოსტიკა ძირითადად ენდოსკოპიური გამოკვლევით ხორციელდება. ეს მეთოდი ყველაზე მეტ ინფორმაციას იძლევა. ამ დროს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსს ათვალიერებენ, ქსოვილის მცირე ნაწილს კვეთენ და შეისწავლიან, რაც შემდგომი კვლევისა და დიაგნოზის დაზუსტების საუკეთესო საშუალებაა. ენდოსკოპიური კვლევის საშუალებით შესაძლებელია არა მხოლოდ წყლულის გამოვლენა, არამედ ადგილობრივი მკურნალობა და ჩატარებული მკურნალობის ეფექტის შეფასება. ამ მეთოდის სიზუსტე 90%-ია, რადგან ბევრ შემთხვევაში წყლულის გამოვლენა ენდოსკოპიურადაც ვერ ხერხდება. მიზანშეწონილია კუჭის წვენის სეკრეციის განსაზღვრა, რაც ზონდის საშუალებით შეგროვილი კუჭის წვენის შესწავლით ხდება, თუმცა ამ მეთოდის გამოყენება ყოველთვის არ არის აუცილებელი. პეპტიკური წყლულის გამოვლენის შემდეგი ეტაპია მისი გამომწვევი მიზეზის დადგენა. წამყვანი მნიშვნელობა ენიჭება ჰელიკობაქტერ პილორის გამოვლენას, რადგანაც დაინფიცირებული ადამიანის სათანადო მკურნალობას უმრავლეს შემთხვევაში შედეგად წყლულისგან განკურნება მოჰყვება. ბაქტერიის გამოსავლენად მოწოდებულია რამდენიმე ტესტი, თუმცაღა არც ერთი მათგანი არ არის 100%-ით ზუსტი. ესენია: სეროლოგიური კვლევა, ურეაზული ცდა და ა.შ. ეს უკანასკნელი ყველაზე მარტივი მეთოდია - განისაზღვრება ბაქტერიის მიერ ჭარბად გამომუშავებული ურეაზა. ფარულ სისხლდენაზე ეჭვის დროს ისინჯება განავალი. მნიშვნელოვანია სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემები.
მკურნალობა
პეპტიკური წყლულის თანამედროვე მკურნალობა ძირითადად გამომწვევი მიზეზის აღ– მოფხვრისაკენ არის მიმართული. ბაქტერიასთან ასოცირებული კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადების მკურნალობის პრინციპი ბაქტერიის დათრგუნვასა და ანთებითი პროცესის ჩაქრობაში მდგომარეობს. გამოიყენება ანტიბიოტიკები. პარალელუ– რად ინიშნება ე.წ. ანტაციდები და სხვა პრეპარატები, რომლებიც ანეიტრალებენ კუჭის წვე- ნის სიმჟავეს ან თრგუნავენ მარილმჟავას სეკრეციას. ოპერაციული მკურნალობა აუცილებელია წყლულის გართულების, მაგ., პერფორაციის, შეუჩერებელი სისხლდენის, პილორუსის შევიწროების და სხვ. დროს. თერაპიული მკურნალობის შედეგად წყლულის შეხორცება დაავადების განკურნებას არ ნიშნავს. გამოჯანმრთელებულად ის პაციენტი ითვლება, რომელსაც დაავადება 5 წლის განმავლობაში აღარ გაუმეორდება. მკურნალობის ეფექტიანობა დამოკიდებულია სამკურნალო რეჟიმის სწორად შერჩევასა და პაციენტის მონდომებაზე.
რეკომენდაციები
სასურველია ზოგიერთი რეკომენდაციის გათვალისწინება. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადების გამწვავების თავიდან აცილების მიზნით რეკომენდებულია დიეტის დაცვა: ადამიანი უნდა იკვებებოდეს რამდენიმე კვირის განმავლობაში დღეში 5–6–ჯერ, მცირე ულუფებით; არ აჩქარდეს, არ მიირთვას მხოლოდ მშრალი საკვები, მენიუ მდიდარი უნდა იყოს: თეთრი, უქერქო, გამომშრალი პურით, გახეხილი ბოსტნეულის წვენებით, რძით და რძის პროდუქტებით, არაჟნით, ხაჭოთი, თოხლო კვერცხით, ორთქლზე დამზადებული ხორცის კერძებით, კარაქით, ხილით. ხორცისა და თევზის კერძები უნდა დამზადდეს ორთქლზე ან მოიხარშოს. ნებადართულია მაკარონის ნაწარმი, მშრალი ბისკვიტი და ორცხობილა, ვეგეტარიანული წვნიანები, გახეხილი ან კარგად დაქუცმაცებული ბოსტნეული - კარტოფილი, სტაფილო, ყვავილოვანი კომბოსტო - მოშუშული ან პიურეს სახით. კარგია მუსი, ჟელე, კისელი, აირღუმელში შემწვარი ვაშლი. კერძის დამზადებისას რეკომენდებულია მცენარეული ცხიმის მოხმარება, გაზგაცლილი „ბორჯომის“ მიღება.
არ არის რეკომენდებული თევზის, ხორცის ბულიონი, შემწვარი კერძები, მარინადი, დაკონსერვებული, მარილიანი და შებოლილი საკვები, სანელებლები, გაზიანი ხილის წვენები. ეს" ყველაფერი აძლიერებს მარილმჟავას გამომუშავებას, რაც აღიზიანებს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსს. მწეველებს ქრონიკული პროცესი უფრო ხანგრძლივი აქვთ, ძნელად ემორჩილებიან მკურნალობას, ამიტომ მათ კატეგორიულად ეკრძალებათ მოწევა. ალკოჰოლი აზიანებს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსს. წყლულოვანი დაავადება მწვავდება ნერვულ-ემოციური დაძაბულობის ფონზე. აუცილებელია დღის რეჟიმის დაცვა, დღე–ღამეში 8–საათიანი ძილი, სუფთა ჰაერი. გაითვალისწინეთ, რომ ტკივილგამაყუჩებელი წამლები ხშირად იწვევს ლორწოვანი გარსის გაღიზიანებას, რასაც შესაძლოა სისხლდენაც მოჰყვეს.
პროგნოზი
ბაქტერიასთან ასოცირებული, გართულებების გარეშე მიმდინარე პეპტიკური წყლულის დროს პროგნოზი სრულიად კეთილსაიმედოა და განკურნება დამოკიდებულია ამ ბაქტერიის აღმოფხვრაზე. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული წყლულის შემთხვევაში პროგნოზი კეთილსაიმედოა მაშინ, თუ ავადმყოფი შეწყვეტს ამ პრეპარატის მიღებას. პროგნოზი ნაკლებად საიმედოა წყლულის გართულებების შემთხვევაში. ამის გათვალისწინებით, პეპტიკური წყლულის მკურნალობის ძირითადი პრინციპი უნდა იყოს: გართულებების პროფილაქტიკა და ამ გზით ქირურგიული ჩარევის თავიდან აცილება.
პეპტიკური წყლულის ოპერაციის შემდგომი გართულებები
თერაპიულ მკურნალობაში მიღწეული წარმატებების შედეგად საგრძნობლად შემცირდა პეპტიკური წყლულის გართულებები და, შესაბამისად, ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობა და სიხშირე. პეპტიკური წყლულის ქირურგიული მკურნალობა გულისხმობს სხვადასხვა სახის ოპერაციებს, რომელთაც შესაძლოა გამოიწვიონ შემდეგი გართულებები: წყლულის რეციდივი, რომელიც ავადმყოფთა 5%–ს აღენიშნება, ანუ წყლული კვლავ ვითარდება დარჩენილი ორგანოს ნაწილზე. ტიპური კლინიკური ნიშანია ტკივილი კუჭის საპროექციო არეში. ტკივილი ხანგრძლივია და ძლიერი, შეიძლება განვითარდეს სისხლდენა, ანემია; ადამიანი იკლებს წონაში. წყლულის რეციდივის ძირითადი მიზეზია ტექნიკურად არასრულყოფილი ოპერაცია. მომტანი მარყუჟის სინდრომი - ოპერაციის შემდგომ ავადმყოფებს შეიძლება განუვითარდეს: მუცლის გამოხატული შებერილობა, ტკივილი კუჭის საპროექციო არეში ჭამიდან 20-60 წუთის შემდეგ, ღებინება ნაღვლის შემცველი ამონაღები მასებით. ამ გართულების მკურნალობა კვლავაც ქირურგიულია. ნაღვლოვანი რეფლუქს - გასტრიტი, რის დროს ვითარდება დისკომფორტის შეგრძნება მუცლის არეში, სწრაფად დანაყრების გრძნობა, რაც გამოწვეულია კუჭში თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის უკან ამოსვლით. საჭირო ხდება ქირურგიული ოპერაცია. დემპინგ-სინდრომი არის გართულება რომლის დროსაც ზოგიერთ ავადმყოფს ჭამის შემდეგ უვითარდება გულის ფრიალი, მაჯისცემის აჩქარება, თავბრუსხვევა, ხანდახან დისკომფორტი მუცლის არეში და ღებინება და სხვა გართულებები.
